制川乌草乌治疗糖尿病周围神经病变
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文/国医卫士

因证施量,我们称之为与证相关的量效关系,简称“证量效”。

必发登录,制方大小定用量

古人云:中医不传之秘在于量。这说明量的重要性。我不赞同医家传方不传量,学方用方不明量。由于古今度量衡不同的原因,以及历代医家的不同看法,造成用量上的思维混乱却是事实。根据1985年版高等医药院校《方剂学》教材所附:“古方药量考证”认为东汉一两相当于现代的13.92g,以及柯雪帆等根据国家计量总局《中国古代度量衡图集》中的有关资料进行了核算,认为东汉一两相当于今之15.625g。因此我在使用张仲景《伤寒论》、《金匮要略》方剂的时候,剂量上在13.92g与15.625g之间取舍,参考病情的轻重缓急、患者的体质、年龄以及环境、气候、药材质量、剂型、煎服法等诸多因素确定中医临床处方用量。宋代之后的方剂按1两相当于今之37.3g计算。其它计量单位,如大枣十二枚,杏仁十六个,桃仁五十个等,既可参考有关文献,也可以实际测量得知。下面,就从不同侧面初步探索一下中医临床处方用量问题。

证,包括症状、体征、体质、年龄、性别等。辨证论治是依据患者症状、体征、体质等因素对病理本质的个体化辨别,因证施量强调的是在理法方药确定后,对量的准确把握。同一疾病,症状重者用量宜大,症状轻者用量宜小。如大、小青龙汤,因表症轻重不同,故麻黄用量不同。证势不同,用量亦不同。危重证候,用量宜大,轻浅证候,用量宜小。如通脉四逆汤证与白通汤证。

笔者认为以药少而精为特点,可称之为精方;以药多而广为特点,可称之为围方。精方与围方的用量特点总体而言:精方量大,围方平和。

一、剂量是方剂极为重要的一部分,不单是张仲景对药物处方剂量十分重视,历代医家也无不如此,从他们创制和使用的处方中就可得知。

此外,患者的体质、年龄等因素也是用量的参考因素。一般中青年、体质强者,用量可大,年老体衰、妊娠及幼儿,用量宜轻,重则有戕伐正气之虞。如桂枝附子汤、去桂加白术汤方后注曰:“附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。”

精方

金代刘完素之六一散,其方中滑石与甘草的分量之比为6:1,汪昂《医方集解》释“其数六一者,取天一生水,地六成之之义也。”

因证施量概括起来包含“随症施量”和“因人施量”两部分内容。

精方药味精简,通常药味数在四至五味,药少力专故作用目标明确,适用于急危重症,因急危重症非大剂量不足以撼动病邪,故用量宜大,以求短时间内迅速收效。

王洪绪《外科证治全生集》中的阳和汤:熟地一两、肉桂一钱、麻黄五分、鹿角胶三钱、白芥子二钱、姜炭五分、生甘草一钱。

随症施量

《伤寒杂病论》中的经方多属精方范畴,观《伤寒论》第175条:“风湿相抟,骨节烦疼,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”方中由“炙甘草二两,炮附子二枚,白术二两,桂枝四两”组成,药仅4味,所治病症乃风湿并重,表里阳气皆虚的重症,虽药少然每味药量皆偏大,故能专攻一致起到温阳补中,散风除湿之功。

傅山《傅青主女科》中的完带汤:白术一两,土炒、山药一两,炒、人参二钱、白芍五钱,酒炒、车前子三钱,酒炒、苍术三钱、甘草一钱、陈皮五分、黑芥穗五分、柴胡六分。

根据症状的轻重或变化决定用量。一般,同一疾病须根据症状轻重确定用量。《伤寒论》中大青龙汤证、小青龙汤证均有表寒症状,然大青龙汤证“脉浮紧”、“身疼痛”、“不汗出”等表寒症状较小青龙汤证更重,故大青龙汤麻黄用六两,而小青龙汤麻黄用三两。

再如《伤寒论》中吴茱萸汤证,第243条言:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”第309条“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”第378条“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”方由“吴茱萸一升,人参二两,生姜六两,大枣十二枚”组成,此4味药皆量大,其中生姜用量大至六两,故能用于中阳不足的呕吐、干呕以及头痛吐涎沫。

王清任《医林改错》中的补阳还五汤:黄芪四两(生)、归尾二钱、赤芍一钱半、地龙一钱、川芎一钱、桃仁一钱、红花一钱。

药物组成相同的处方,由于治疗症状不同,同一药物剂量也会不同。如厚朴三物汤、厚朴大黄汤和小承气汤,三者药物组成相同,均为厚朴、大黄、枳实,但厚朴三物汤证以痛而闭症状突出,故以厚朴、枳实为君,行气除满为主,方用厚朴八两、枳实五枚,大黄四两;小承气汤证以便秘为主症,故以大黄为君,泻下荡积,方用大黄四两,厚朴二两,枳实三枚;而厚朴大黄汤证以胸满症状为主,治疗更偏重理气,故以厚朴一尺为君,大黄六两、枳实四枚为臣。

围方

张锡纯《医学衷中参西录》中的定心汤:龙眼肉一两、酸枣仁(炒)五钱、萸肉五钱、柏子仁四钱、生龙骨四钱、生牡蛎四钱、生明乳香一钱、生明没药一钱。

现以笔者用制川乌、制草乌治疗糖尿病周围神经病变为例,探讨“随症施量”的用量策略。

围方药多而广,药味数通常在十几至三十几味,靶点众多,适于慢性病调理,故用量平和,主要以常规剂量为主,全面兼顾,以期长期调理,缓慢见功。

陈慎吾老大夫治一腹胀患者,该患者曾因服用年轻教师开的厚朴生姜半夏甘草人参汤无效,而转请陈老诊治。陈老检查患者之后,认为年轻教师认证准确,选方得当,只是用量不对,于是将厚朴由三钱改为六钱,党参、炙甘草由三钱减至一钱。患者服药后,腹胀满迅速消失。刘渡舟教授说:陈老增厚朴之量,在于消除胀满;减少参、草之量,是恐其助满碍中。所以本方行气散结药的用量不宜太轻,补虚益气的药用量又不宜过大,要七消三补。

病案1

《伤寒杂病论》中亦能见少许的围方,如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第18条:“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房事伤,肌伤,劳伤,经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑。缓中补虚,大黄蛰虫丸主之。”方由“大黄十分,黄芩二两,甘草三两,桃仁一升,杏仁一升,芍药四两,干地黄十两,干漆一两,虻虫一升,水蛭百枚,蛴螬一升,蛰虫半身”共12味药组成,炼蜜和丸小豆大。服用方法中每次“酒饮服五丸,日三服”,小豆大的五个蜜丸,可见每次服用药量之少,虚劳之疾非缓慢调理不能见功,故予多方位药且少量缓缓图之。

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